Местная администрация

муниципального образования Кипенское сельское поселение

муниципального образования Ломоносовского муниципального района

Ленинградской области

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

от 09.12.2022 г. № 701

д. Кипень

 

О типовой форме согласия на обработку персональных данных местной администрацией муниципального образования Кипенское сельское поселение муниципального образования Ломоносовского муниципального района Ленинградской области

Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», подпунктом «б» пункта 1 Перечня мер, направленных на обеспечение выполнения обязанностей, предусмотренных Федеральным законом «О персональных данных» и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами, операторами, являющимися государственными или муниципальными органами, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21.03.2012 №211 и Уставом Кипенского сельского поселения, местная администрация Кипенского сельского поселения ПОСТАНОВЛЯЕТ:

 

1. Утвердить типовую форму согласия на обработку персональных данных местной администрацией муниципального образования Кипенское сельское поселение муниципального образования Ломоносовского муниципального района Ленинградской области.
2. Опубликовать (обнародовать) настоящее постановление на официальном сайте Кипенского сельского поселения в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.
3. Типовая форма согласия на обработку персональных данных местной администрацией муниципального образования Кипенское сельское поселение муниципального образования Ломоносовского муниципального района Ленинградской области подлежит размещению на официальном сайте Кипенского сельского поселения в сети Интернет в течение 10 дней после опубликования настоящего постановления.

 

Глава Кипенского сельского поселения                                             М. В. Кюне

  УТВЕРЖДЕНА

постановлением местной администрации

Кипенского сельского поселения

от 09.12.2022 г. № 701

 

 

Типовая форма согласия на обработку персональных данных местной администрацией муниципального образования Кипенское сельское поселение муниципального образования Ломоносовского муниципального района Ленинградской области

 

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)

 

проживающий (ая) по адресу _________________________________________

__________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (нужное отметить):

☐ субъектом персональных данных;

☐ представителем следующего субъекта персональных данных:

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)

проживающего (ей) по адресу ________________________________________

__________________________________________________________________,

(адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании _______________________________________

__________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» настоящим подтверждаю, что свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие органу местного самоуправления – местной администрации муниципального образования Кипенское сельское поселение муниципального образования Ломоносовского муниципального района Ленинградской области, находящемуся по адресу: 188515, Ленинградская область, Ломоносовский район, д. Кипень, Ропшинское шоссе, д.5, на обработку в целях __________________________________________________________________

(указать цель (цели) обработки)

следующих персональных данных (указываются персональные данные, на обработку которых дается согласие):

1)___________________________________________________________;

2)___________________________________________________________;

3)___________________________________________________________;

4)___________________________________________________________;

5)___________________________________________________________,

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение (нужное подчеркнуть).

Обработка персональных данных поручена _________________________________________________________________.

(наименование или фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению органа местного самоуправления (наименование органа местного самоуправления), если обработка поручена такому лицу

 

Настоящее согласие дано мной на срок с «__» _________ 20__ года  до «__» ___________ 20 __ года.

 

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие в любое время на основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

 

 

__________________________	_____________	«___» ________ 20 __ г.
(Ф.И.О (отчество при наличии) субъекта персональных данных или его представителя)	(подпись)